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Dati Anagrafici

Sesso:

Dati di Nascita

Data:   

Dati di Residenza

In qualità di:

(coniuge o, in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado):

Sesso:

Data:   

Note: Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.

DICHIARA


Data di Nascita:   

di essere residente a:

di essere cittadino italiano

di godere dei diritti

di essere:

che la famiglia convivente si compone di:

1° Componente

Sesso:

Data di Nascita:   

2° Componente

Sesso:

Data di Nascita:   

3° Componente

Sesso:

Data di Nascita:   

4° Componente

Sesso:

Data di Nascita:   

5° Componente

Sesso:

Data di Nascita:   

Altre informazioni





Data di Nascita:   

che il proprio Rapporto di Parentela:

Data di Nascita:   

Data di Decesso:   

di essere iscritto nell'albo o elenco tenuto da Pubblica Amministrazione:

di appartenere all'Ordine Professionale:

Titolo di Studio posseduto:



Esami sostenuti:



Qualifica Professionale posseduta, Titolo Specializzazione, Abilitazione, Formazione, Aggiornamento, Qualificazione Tecnica:

Situazione Reddituale o Economica ai fini della Concessione dei Benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali

per l'anno:

Assolvimento specifici Obblighi contributivi con indicazione ammontare corrisposto:

Possesso e N.Codice Fiscale:

P.Iva e qualsiasi dato presente in archivio Anagrafe Tributaria:

Stato di Disoccupazione

qualità di Pensionato e categoria di Pensione:

Qualità di Studente presso la Scuola/Università:

Qualità Legale rappresentante Persone Fisiche o Giuridiche, Tutore, Curatore e simili:

di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimento obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello Stato di Servizio:

di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti riguardanti l'applicazione di misure preventive, decisioni civili e provvedimenti amministrativi in Casellario Giudiziale ai sensi della Vigente Normativa

di non essere a conoscenza di essere sottoposto a Procedimenti Penali

qualità di vivenza a carico di:



di non trovarsi in stato di Liquidazione o Fallimento e di non aver presentato domanda di Concordato




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